ОСМС — EL AMAN

Обязательное
Социальное
Медицинское
Страхование

Граждане, регулярно оплачивающие взносы на ОСМС и имеющие статус «ЗАСТРАХОВАН», могут получать более широкий перечень медицинских услуг, не оплачивая их дополнительно.

В перечень обязательного социального медицинского страхования входят:

Медицинская помощь в амбулаторных условиях (диагностика и лечение заболеваний):

профилактические медицинские осмотры (за исключением тех, что оказываются в ГОБМП);
прием и консультации профильными специалистами по направлению врачей ПМСП;
динамическое наблюдение профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями;
оказание стоматологической помощи в экстренной и плановой форме отдельным категориям населения;
диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика согласно перечню;
другие процедуры и манипуляции по перечню.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарозамещающих условиях (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП); а также услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарных условиях в плановой форме (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП).
Специализированная помощь в стационарных условиях в экстренной форме, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара до установления диагноза, не требующего лечения в условиях круглосуточного стационара (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП).
Медицинская реабилитация.
Патологоанатомическая диагностика.
Подготовка посмертного донора.
Обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями, при оказании в системе ОСМС:

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных и стационарозамещающих условиях в соответствии с лекарственными формулярами организаций здравоохранения;
первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях в соответствии с утверждаемым уполномоченным органом перечнем лекарственных средств, медицинских изделий для отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями).

Кому и сколько платить за ОСМС?

С 1 января 2022 года в связи с повышением размеров минимальной заработной платы (МЗП) и месячного расчетного показателя (МРП) изменились размеры взносов и отчислений на обязательное социальное медицинское страхование.

Работодатель – 3% от заработной платы работника, но не более 18 тыс. тенге, так как объект исчисления не должен превышать 10 МЗП. ВАЖНО: если сотрудник относится к одной из 15 льготных категорий, то производить отчисления за него не нужно.
Работники, в том числе получающие доходы по договорам ГПХ – 2% от своего дохода, но не более 12 тыс. тенге, так как объект исчисления не должен превышать 10 МЗП.
Индивидуальные предприниматели и лица, занимающиеся частной практикой – 5% от 1,4-кратного размера МЗП, или 4 200 тенге.
Самозанятые граждане платят ЕСП:

— для жителей города — 1 МРП, или 3 063тенге;

— для жителей села — 0,5 МРП, или 1 531,5 тенге.

Самостоятельные плательщики – 5% от МЗП, или 3 000 тенге.
Государство платит за 15 льготных категорий граждан – это свыше 11 млн человек. Размер взноса за одного человека в текущем году составляет 3 614,2 тенге.

В льготные категории, которые застрахованы за счет государства, входят:

дети до 18 лет;
неработающие беременные женщины;
неработающие лица, воспитывающие ребенка до достижения им трех лет;
лица, находящиеся в отпусках в связи с беременностью и родами, усыновлением или удочерением новорожденного ребенка, а также по уходу за ребенком до достижения им трех лет;
многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени;
неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом;
лица, ухаживающие за инвалидами с детства;
инвалиды;
пенсионеры и ветераны ВОВ;
лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования;
лица, зарегистрированные в качестве безработных;
неработающие получатели государственной адресной социальной помощи;
неработающие оралманы;
лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной системы, за исключением учреждений минимальной безопасности;
лица, содержащиеся в следственных изоляторах.

Если вы относитесь к одной из указанных категорий, но не застрахованы, то необходимо собрать перечень подтверждающих документов и предоставить их в ЦОН. Информация будет направлена в госорганы для подтверждения. После всех необходимых процедур государство будет платить за вас взносы, и статус «ЗАСТРАХОВАН» будет предоставлен как представителю льготной категории.

Как проверить свой статус в системе ОСМС?

Проверить свой статус в системе обязательного медицинского страхования можно несколькими способами.

Портал электронного правительства Egov.kz.

Для этого в разделе «Здравоохранение» необходимо найти услугу «Выдача информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования», кликнуть на кнопку «Заказать услугу», указать ИИН. Результат появится в течение 10 минут.

Официальный сайт Фонда социального медицинского страхования fms.kz.

Всплывающее окно «Определить статус» расположено в правом углу на странице сайта. Достаточно кликнуть на него и указать ИИН.

Мобильное приложение Qoldau 24/7.

Для этого в меню необходимо выбрать раздел «Проверить статус застрахованности», далее – ввести ИИН. В окне появится статус и информация о наличии платежей за предшествующие 12 месяцев. Скачать приложение можно в PlayMarket и AppStore.

Бот @SaqtandyrýBot в Telegram.

Чтобы запустить бота, необходимо открыть ссылку: https://t.me/SaqtandyryBot или ввести его название в поисковой строке, далее выбрать раздел «Определить статус застрахованности», ввести ИИН.

Узнать о перечисленных на свое имя отчислениях и взносах можно, заказав государственную услугу «Предоставление информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования» по ссылке: https://egov.kz/cms/ru/services/health_care/pass171-2_mz

Защита прав пациента

Если вы остались недовольны качеством оказанных медицинских услуг, столкнулись с отказом в предоставлении медицинской помощи или грубым отношением со стороны медицинского персонала, фактами вымогательства денежных средств за медицинские услуги, которые предоставляются в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования, или другими проблемными вопросами, вы должны отстаивать свои права пациента. Для этого существует несколько возможностей.

Обратиться за помощью в службу поддержки пациентов и внутреннего аудита. Такая служба работает в каждой медицинской организации. Достаточно написать письменное заявление с указанием контактных данных для обратной связи. Более подробную информацию можно узнать на ресепшн поликлиники или больницы.

Обратиться в колл-центр Управления здравоохранения региона. Поскольку все медорганизации подчиняются управлениям здравоохранения, их представители смогут повлиять на решение вашего вопроса.

Оставить заявку в мобильном приложении Qoldau 24/7. После вашего обращения в Qoldau 24/7 специалисты Фонда соцмедстрахования свяжутся с медицинской организацией и проверят качество оказание услуги, если по той или иной причине вы ее не получили, то они выяснят причину отказа. Все заявления вносятся в реестр с присвоением регистрационного номера, благодаря которому можно отслеживать статус обращения.

Оставить заявку через @SaqtandyrýBot в Telegram. Для этого в главном меню необходимо выбрать команду «Отправить сообщение на 1406». Заявка должна содержать суть вопроса, а также название региона и медицинской организации.

Обратиться в круглосуточный единый контакт-центр фонда 1406. Звонок с мобильных и городских телефонов на всей территории Казахстана бесплатный.

Оставить обращение на официальном сайте Фонда социального медицинского страхования fms.kz. Для этого выбрать команду «Отправить запрос», затем откроется окно «Задать вопрос / пожаловаться», где нужно заполнить все поля.